ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל: מה מכוסה ומה אוסר החוק

כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל מממן אירועים נדירים ויקרים מאוד: השתלת איבר, ולעיתים טיפולים מסוימים שאינם זמינים בישראל, כולל נסיעה, שהייה ומלווה, לפי תנאי הפוליסה. הסל והשב״ן נותנים כאן כיסוי חלקי ומוגבל בלבד, ולכן זה אחד הכיסויים הפרטיים שבדרך כלל אינם כפולים. המגבלה החשובה ביותר היא חוקית: חוק השתלת אברים, התשס״ח-2008 אוסר סחר באברים, ומימון השתלה בחו״ל מותר רק כשהיא נעשית לפי הדין של אותה מדינה ובלי סחר באברים.

המדריך הוא חלק מהמדריך המרכזי להשוואת ביטוחי בריאות. אין בו המלצה רפואית; הצורך בהשתלה ומקום ביצועה נקבעים על ידי הצוות הרפואי.

מה אומר חוק השתלת אברים

שני סעיפים רלוונטיים לביטוח:

• סעיף 3 אוסר לקבל תמורה בעד איבר שניטל מגוף אדם, ואוסר לתת תמורה בעד איבר שהושתל, עם חריגים מוגדרים בחוק (למשל החזרים לתורמים לפי החוק).
• סעיף 5 מתיר השתלה שנעשית מחוץ לישראל, וגם השתתפות של גוף בישראל במימונה, רק אם נטילת האיבר והשתלתו נעשות לפי הדין של אותה מדינה, ומתקיימות הוראות החוק בעניין איסור סחר באברים.

המשמעות למבוטח: פוליסה אינה יכולה לממן השתלה שכרוכה בסחר באברים, גם אם הנוסח שלה ותיק. כשמשווים פוליסות, מה שקובע הוא איך היא מגדירה מרכז השתלות מוכר ואילו מסמכים היא דורשת.

מה הפוליסה מכסה בדרך כלל

הפיצוי החלופי חשוב במיוחד. ברוב המקרים השתלה של תושב ישראל נעשית בישראל, במסגרת הסל. פוליסות רבות משלמות במקרה כזה סכום קבוע, כי החברה לא נשאה בעלות. זה הופך את הכיסוי לרלוונטי גם למי שלא ייסע לחו״ל.

ניתוחים בחו״ל: כיסוי נפרד

ניתוח או טיפול מחליף ניתוח בחו״ל הוא כיסוי שונה מהשתלה. בפוליסות רבות הוא מוגבל לתקרה, או לעלות הניתוח המקבילה בישראל, או לאחוז מההוצאה. בחלק מתוכניות השב״ן יש כיסוי חלקי לניתוח בחו״ל, ולכן כאן יש חפיפה אפשרית. השוו את התקנון של הקופה לתנאי הפוליסה לפני שאתם משלמים על שניהם.

דוגמה להמחשה (סכומים מומצאים): ניתוח בחו״ל שעלותו 160,000 ₪. הפוליסה משלמת עד עלות ניתוח מקביל בישראל, שהחברה מעריכה ב-60,000 ₪, ועוד 15,000 ₪ לנסיעה ושהייה.

• הפוליסה משלמת: 60,000 + 15,000 = 75,000 ₪
• נשאר עליכם: 160,000 − 75,000 = 85,000 ₪

אילו הנוסח היה ״עד תקרה של 1,000,000 ₪״ במקום ״עד עלות בישראל״, הפוליסה הייתה משלמת את כל ההוצאה. ההבדל בין שני הנוסחים שווה הרבה יותר מהבדל של עשרות שקלים בפרמיה.

הכיסוי הבסיסי של שנות ה-2020

ב-2022 פרסמה רשות שוק ההון רפורמה (שנכנסה לתוקף, לפי הדיווחים, ב-1.10.2023) שבמרכזה פוליסת בריאות בסיסית אחידה הכוללת שלושה כיסויים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל. הרעיון: אלה הכיסויים הקטסטרופליים שהסל והשב״ן אינם נותנים, ולכן הם הבסיס, וניתוחים בישראל ואמבולטורי הם תוספות. מצב היישום של כל רכיב ברפורמה והנוסח שחל עליכם תלויים במועד הרכישה; בדקו את הפוליסה שלכם ואת חוזרי הרשות. ראו רפורמת 2016 וחידוש כל שנתיים.

מה בודקים לפני שמשווים

1. הגדרת מרכז השתלות מוכר ותנאי עמידה בדין המקומי.
2. סוגי ההשתלות שמכוסים, והאם יש החרגה למצב קודם.
3. הפיצוי החלופי: גובה, ותנאים לתשלום כשההשתלה בישראל.
4. תקרות: להשתלה, לנסיעה, למלווה.
5. ניתוחים בחו״ל: עד תקרה או עד עלות בישראל?
6. חפיפה לשב״ן: מה התקנון של הקופה נותן בחו״ל.

מה מכינים כשמגישים בקשה

אם מתעורר צורך בכיסוי כזה, הבקשה לחברה מוגשת לרוב לפני הטיפול. כדאי להכין: חוות דעת של הרופא המטפל, פרטי המרכז בחו״ל ומעמדו לפי הדין המקומי, הצעת מחיר מפורטת, ופרטי המלווה. בקשו מהחברה אישור בכתב שמפרט מה ישולם, למי ומתי, וגם איך משולמים הוצאות נסיעה ושהייה: מראש או בהחזר. במקביל, בדקו מול הקופה מה ניתן במסגרת הסל והשב״ן, כי אישור משם עשוי להשפיע על הפיצוי החלופי בפוליסה.

שאלות נפוצות

הסל לא מכסה השתלות?

השתלות בישראל ניתנות במסגרת מערכת הבריאות הציבורית, ובמקרים מסוימים יש מימון גם לטיפול בחו״ל לפי כללים ואישורים. הכיסוי הפרטי מוסיף מימון במקרים שאינם עומדים בכללים, הוצאות נלוות ופיצוי חלופי.

פוליסה ישנה יכולה לממן השתלה בכל מדינה?

לא בניגוד לחוק השתלת אברים. מימון השתלה בחו״ל מותר רק כשהיא נעשית לפי הדין המקומי ובלי סחר באברים.

מה זה פיצוי חלופי?

סכום קבוע שהפוליסה משלמת כשההשתלה או הטיפול נעשים בלי שהחברה נשאה בעלות, למשל בישראל במסגרת הסל. גובהו קבוע בפוליסה.

כדאי לשלם על השתלות אם יש שב״ן ברמה גבוהה?

השוו את התקנון לפוליסה. הכיסוי של השב״ן לחו״ל מוגבל בדרך כלל יותר, אבל בדקו את הסכומים שלכם לפני שמחליטים.

מקורות

• ויקיטקסט: חוק השתלת אברים, התשס״ח-2008 — סעיפים 3 ו-5
• רשות שוק ההון — הרפורמה בביטוחי הבריאות והפוליסה הבסיסית
• משרד הבריאות — המרכז הלאומי להשתלות וכללי הסל
• הר הביטוח — האם יש לכם כיסוי השתלות