ביטוח בריאות: שלוש שכבות, תשלום אחד לכל סיכון

השב״ן מכסה בעיקר ניתוחים פרטיים בהשתתפות עצמית, ייעוצים ושירותים משלימים. הוא אינו רשאי לכסות תרופות מצילות או מאריכות חיים, והכיסוי שלו להשתלות וטיפולים בחו״ל מוגבל. לכן הכיסוי הפרטי שמוסיף הכי הרבה הוא לרוב תרופות מחוץ לסל והשתלות, ולא ניתוחים בישראל. ראו המדריך המרכזי.

במסלול מהשקל הראשון החברה משלמת על הניתוח בלי קשר לשב״ן. במשלים שב״ן היא נכנסת רק אחרי מה שהשב״ן משלם. למי שמחזיק שב״ן, רוב הכיסוי של מהשקל הראשון כפול, ולכן הוא משלם יותר על אותו ניתוח. הפירוט בניתוחים מהשקל הראשון מול משלים שב״ן.

הורידו דוח מהר הביטוח ובדקו כמה פוליסות ניתוחים, תרופות או אמבולטורי יש לכם, כולל פוליסות קבוצתיות. הוסיפו את רמת השב״ן מהקופה, כי הר הביטוח אינו מציג אותה. כל כיסוי שיפוי שמופיע פעמיים הוא מועמד לבדיקה. ראו איתור כפל ביטוח.

בפוליסות שנמכרו מאז רפורמת 2016 תקופת הביטוח היא שנתיים, והפוליסה מתחדשת. בחידוש החברה רשאית לעדכן פרמיה ותנאים לכלל המבוטחים באותה פוליסה, בכפוף לכללי רשות שוק ההון, ולא לכם באופן אישי. בנוסף הפרמיה עולה לפי מדרגות גיל. ראו רפורמת 2016 וחידוש כל שנתיים.

לא. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקופה חייבת לקבל לשב״ן כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ודמי החבר אחידים בכל קבוצת גיל. מותר לה לקבוע תקופות אכשרה סבירות שחלות על כל החברים. בפוליסה פרטית, לעומת זאת, יש חיתום והצהרת בריאות.

בקשו את נימוקי הדחייה בכתב ואת הסעיף בפוליסה שעליו היא מבוססת, ופנו לממונה על פניות הציבור בחברה. אם התשובה לא מספקת, אפשר להתלונן ברשות שוק ההון. שימו לב לתקופת ההתיישנות, שבביטוח מפני מחלות ואשפוז שנכרת או חודש מאז 25.11.2020 היא חמש שנים. ראו תביעה שנדחתה.

כן, מבוטח רשאי לבטל פוליסה אישית בהודעה לחברה. לפני ביטול בדקו שכל כיסוי שאתם צריכים קיים במקום אחר, ושפוליסה חדשה כבר נכנסה לתוקף, כי פוליסה חדשה מתחילה עם חריג למצב קודם ועם תקופות אכשרה. ביטול פוליסה ותיקה עלול להיות בלתי הפיך.

לא. האתר מסביר את הצד הביטוחי והכספי בלבד ואינו נותן ייעוץ רפואי. שאלות על טיפול מתאים מפנים לרופא; שאלות על התאמת פוליסה אישית מפנים ליועץ ביטוח בעל רישיון.