תביעת ביטוח בריאות נדחתה: ערעור, תלונה לרשות שוק ההון והתיישנות

כשתביעת ביטוח בריאות נדחית, אל תקבלו את הדחייה כסופית לפני שעשיתם ארבעה דברים: ביקשתם את הנימוק בכתב ואת הסעיף בפוליסה שעליו הוא נשען, בדקתם אם הנימוק מתאים לנוסח ולעובדות, פניתם לממונה על פניות הציבור בחברה, ואם לא הסתדר, הגשתם תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. במקביל, עקבו אחרי מועד ההתיישנות: לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, בביטוח מפני מחלות ואשפוז שנכרת או חודש מאז 25 בנובמבר 2020 התקופה היא חמש שנים מקרות מקרה הביטוח; בחוזים אחרים, ככלל, שלוש שנים.

המדריך הוא חלק מטעויות נפוצות בביטוח בריאות. הוא מידע כללי, לא ייעוץ משפטי. בתביעה על סכום גבוה, התייעצו עם עורך דין שעוסק בדיני ביטוח.

מה החוק מחייב את החברה

חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, קובע את סדר הדברים:

נימוקי דחייה נפוצים, ומה לבדוק בכל אחד

שלב אחר שלב

1. בקשו את מכתב הדחייה המלא, עם הסעיף בפוליסה והמסמכים שעליהם החברה הסתמכה.
2. בקשו עותק של הפוליסה שהייתה בתוקף ביום האירוע, ושל הצהרת הבריאות החתומה.
3. כתבו תשובה עניינית: מה הנימוק, למה לדעתכם הוא אינו מתאים, אילו מסמכים מצורפים. בקשו בדיקה מחדש.
4. פנו לממונה על פניות הציבור בחברה, בכתב, עם כל ההתכתבות.
5. הגישו תלונה לרשות שוק ההון, דרך אגף פניות הציבור שלה, אם התשובה לא מספקת. צרפו את כל המסמכים.
6. בדקו את מועד ההתיישנות ואל תניחו שתלונה עוצרת אותו. אם המועד מתקרב, התייעצו עם עורך דין.
7. בית משפט: תביעה קטנה עד תקרת הסמכות של בית המשפט לתביעות קטנות (39,900 ₪ מ-1 בינואר 2026, לפי עדכון משרד המשפטים), או תביעה רגילה בסכום גבוה יותר.

חישוב: ריבית והצמדה על תשלום מאוחר

דוגמה להמחשה (מומצאת): תביעה על 30,000 ₪ הוגשה ב-1 בינואר. החברה קיבלה את כל המסמכים ב-15 בינואר ושילמה רק ב-15 ביוני.

• המועד לתשלום לפי סעיף 27: 30 יום מ-15 בינואר, כלומר 14 בפברואר בערך.
• איחור: מ-14 בפברואר עד 15 ביוני, כ-4 חודשים.
• לפי סעיף 28 מתווספים הפרשי הצמדה מיום מקרה הביטוח וריבית מתום 30 יום מהגשת התביעה.

שיעור הריבית אינו קבוע כאן ותלוי בחוק פסיקת ריבית והצמדה. המטרה היא לדעת שאיחור אינו ״חינם״ לחברה, ושמותר לדרוש את ההפרשים בכתב.

מסמכים שכדאי לצרף לבקשה לבדיקה מחדש

• מכתב הדחייה עצמו;
• דף פרטי הביטוח ונוסח הפוליסה שהיו בתוקף ביום האירוע;
• הצהרת הבריאות החתומה, אם הדחייה נוגעת לגילוי;
• סיכום רפואי עם תאריכי אבחנה וטיפול, ככל שהם רלוונטיים לנימוק;
• קבלות והצעות מחיר;
• אישורים מראש שקיבלתם, אם היו;
• תכתובת קודמת עם החברה או עם הסוכן.

מה לא לעשות

• לא לחתום על ״ויתור״ או ״סילוק סופי״ בלי להבין מה אתם מוותרים עליו.
• לא לשלוח מסמכים רפואיים לא רלוונטיים בלי צורך; מסרו את מה שנדרש ואת מה שתומך בתביעה.
• לא לבטל את הפוליסה בכעס באמצע מחלוקת. אם תבטלו, ייתכן שתאבדו כיסוי עתידי.
• לא להחמיץ מועדים: להגשה, לתשובה ולהתיישנות.

שאלות נפוצות

כמה זמן יש לחברה לענות?

סעיף 27 קובע תשלום בתוך 30 יום מהיום שהיו בידיה המידע והמסמכים הדרושים. מעבר לכך, רשות שוק ההון קבעה הוראות לגבי הטיפול בתביעות; בדקו באתר הרשות.

מה זה ממונה על פניות הציבור?

גורם בחברה שתפקידו לטפל בתלונות של מבוטחים. פנייה אליו היא שלב טבעי לפני תלונה לרשות.

תלונה לרשות שוק ההון עולה כסף?

לא. ההגשה דרך אתר הרשות. הרשות יכולה לברר מול החברה ולהורות לה במקרים שבהם היא מוצאת הפרה.

ההתיישנות של חמש שנים חלה על הפוליסה שלי?

היא חלה על ביטוח מפני מחלות ואשפוז שנכרת או חודש מ-25 בנובמבר 2020. פוליסות בריאות מתחדשות כל שנתיים, ולכן רבות מהן חודשו מאז. בדקו את מועד החידוש שלכם.

מקורות

• ויקיטקסט: חוק חוזה הביטוח — סעיפים 22 עד 31
• רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון — פניות הציבור ותלונות
• הרשות השופטת — תביעות קטנות
• לשכת עורכי הדין — איתור עורך דין