תלונה על קופת חולים או על השב״ן: נציב הקבילות, בית הדין לעבודה וסדר הפעולות

תלונה על קופת חולים או על השב״ן אינה מוגשת לרשות שוק ההון, כי הקופות אינן חברות ביטוח. הדרך היא: קודם הגורם לטיפול בתלונות בקופה עצמה, אחר כך נציב קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, שמוסמך לברר תלונה על קופה או על נותן שירות בעניין חובותיהם לפי החוק, ולבסוף, במחלוקת משפטית, בית הדין לעבודה, שלו סמכות ייחודית בתביעות בין מבוטח לקופה לפי סעיף 54 לחוק. חברת ביטוח פרטית, לעומת זאת, נמצאת בפיקוח רשות שוק ההון, ושם מתלוננים עליה. ראו תביעה שנדחתה.

המדריך הוא חלק מטעויות נפוצות בביטוח בריאות.

מי מפקח על מי

מה אומר החוק על נציב הקבילות

• סעיף 43: שר הבריאות ממנה נציב לקבילות הציבור, באישור הממשלה ומועצת הבריאות, לתקופה של חמש שנים שאפשר להאריך פעם אחת.
• סעיף 45: כל תושב רשאי להגיש קבילה נגד קופת חולים, נותן שירות, עובדיהם או מי שפועל מטעמם, בעניין חובותיהם לפי החוק.
• סעיף 46: לנציב סמכויות בירור כמו של נציב תלונות הציבור במשרד מבקר המדינה, בשינויים המחויבים. הוא מדווח על תוצאות הבירור ויכול להמליץ על צעדים.
• סעיף 46א: אם הנציב מצא שקבילה על מניעת שירות מוצדקת, והקופה לא פעלה בתוך 21 יום, המבוטח רשאי לבקש מהמנהל לאכוף את ההחלטה, ובמקרים מסוימים המנהל רשאי להורות על החזר בעבור שירות שהמבוטח רכש בינתיים.
• סעיף 28: הקופה ממנה ממונה לטיפול בתלונות החברים, שמזהה ליקויים וממליץ על תיקונם.

תלונות נפוצות על השב״ן

סדר פעולות

1. תעדו. שמרו מכתבים, קבלות, הודעות ושמות של אנשי קשר. כתבו לעצמכם תאריכים.
2. פנו לקופה בכתב. לגורם לטיפול בתלונות. תארו את הבעיה, את הסעיף בתקנון או בחוק, ומה אתם מבקשים.
3. בקשו תשובה בכתב עם נימוק.
4. הגישו קבילה לנציב במשרד הבריאות, אם התשובה אינה מספקת. צרפו את ההתכתבות.
5. במקרה של מניעת שירות שנמצאה מוצדקת, ושהקופה לא תיקנה בתוך 21 יום, בדקו את האפשרות לבקש אכיפה לפי סעיף 46א.
6. בית הדין לעבודה: במחלוקת משפטית, זו הערכאה המוסמכת לתביעות בין מבוטח לקופה לפי סעיף 54(ב). יש מועדים להגשה שנקבעו בתקנות; התייעצו עם עורך דין.

דוגמה: ניתוח דרך השב״ן שלא אושר

דוגמה להמחשה (מומצאת): חבר בשב״ן ביקש לבצע ניתוח פרטי בהשתתפות עצמית של 4,000 ₪. הקופה סירבה בטענה שתקופת האכשרה לא עברה. הוא הצטרף לשב״ן לפני 20 חודשים, ולפי התקנון שהיה בתוקף, תקופת האכשרה לניתוח הזה היא 12 חודשים.

• פנייה לקופה בכתב, עם תאריך ההצטרפות והסעיף בתקנון.
• אם הקופה מסרבת שוב: קבילה לנציב.
• בינתיים: אם יש לו פוליסה פרטית במסלול מהשקל הראשון, הוא יכול לבדוק מימון דרכה. במסלול משלים שב״ן, ייתכן שהפוליסה לא תשלם כשהשב״ן לא אישר. ראו מהשקל הראשון מול משלים שב״ן.

איך לנסח קבילה שמטופלת מהר

קבילה טובה קצרה, עניינית ומבוססת מסמכים. מבנה שעובד:

1. פרטים מזהים: שם, תעודת זהות, קופה, רמת שב״ן, דרך התקשרות.
2. מה קרה: שלושה עד חמישה משפטים, בסדר כרונולוגי, עם תאריכים.
3. מה הבעיה: איזה שירות נמנע, איזה סכום נגבה ביתר, או איזו תשובה ניתנה.
4. למה זה לא תקין: הסעיף בתקנון השב״ן או בחוק. למשל, סעיף 10 לעניין קבלה לשב״ן.
5. מה ניסיתם: מתי פניתם לקופה ומה ענו.
6. מה אתם מבקשים: אישור השירות, החזר של סכום מסוים, תיקון דמי החבר.
7. מסמכים מצורפים: רשימה ממוספרת.

הימנעו מתיאור רגשי ארוך ומהאשמות כלליות. בקשה ברורה עם סעיף ומסמך מטופלת מהר יותר.

שאלות נפוצות

אפשר להתלונן על השב״ן ברשות שוק ההון?

לא. השב״ן הוא תוכנית של הקופה, בפיקוח משרד הבריאות. רשות שוק ההון מפקחת על חברות הביטוח ועל הפוליסות הפרטיות.

הקבילה לנציב עולה כסף?

לא. ההגשה דרך משרד הבריאות. בדקו באתר המשרד את הדרכים להגשה.

הנציב יכול לחייב את הקופה?

הנציב מברר וממליץ. במקרה של מניעת שירות שנמצאה מוצדקת, סעיף 46א מאפשר לבקש מהמנהל לאכוף את ההחלטה.

מתי פונים לבית הדין לעבודה?

כשיש מחלוקת משפטית על זכות לפי החוק, למשל זכאות לשירות. לבית הדין לעבודה סמכות ייחודית בתביעות כאלה לפי סעיף 54(ב), למעט תביעות נזיקין.

מקורות

• ויקיטקסט: חוק ביטוח בריאות ממלכתי — סעיפים 10, 28, 43 עד 46א ו-54
• משרד הבריאות — נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
• הרשות השופטת — בתי הדין לעבודה
• כל זכות — הגשת תלונה על קופת חולים