חריג מצב רפואי קודם ותקופות אכשרה: מתי הביטוח עוד לא משלם

שלושה מנגנונים שונים יכולים לגרום לפוליסה חדשה לא לשלם, גם כשהכיסוי ״קיים״: חריג כללי למצב קודם, שבפוליסות האחידות מאז 2016 מוגבל לפי פרסומים לשנה למצטרף לפני גיל 65 ולחצי שנה למצטרף בגיל 65 ומעלה; חריג אישי, שהחברה קובעת לפי הצהרת הבריאות וצריך להופיע בפוליסה עם תקופתו; ותקופת אכשרה, המתנה שחלה על כל המבוטחים לכיסוי מסוים, בלי קשר למצב הבריאות. בשב״ן אין חריג אישי, כי הקופה חייבת לקבל כל חבר, אבל תקופות אכשרה יש.

המדריך הוא חלק מטעויות נפוצות בביטוח בריאות.

שלושת המנגנונים בטבלה

חריג כללי: ההגבלה של הפוליסות האחידות

בפוליסות שנמכרות בנוסח האחיד, החריג הכללי למצב רפואי שהיה קיים לפני הרכישה מוגבל בזמן. לפי פרסומים: שנה אם המבוטח היה בן פחות מ-65 בתחילת הביטוח, וחצי שנה אם היה בן 65 ומעלה. אחרי התקופה הזאת, החריג הכללי כבר לא חל.

זה לא אומר שכל מצב קודם מכוסה אחרי שנה. אם החברה קבעה חריג אישי על המצב, הוא נשאר לפי התקופה שנקבעה בו.

חריג אישי: מה צריך להיות כתוב

לפי מה שמתואר בסקירות על הנוסח האחיד, חריג ספציפי צריך להופיע בדף פרטי הביטוח, עם שם המצב והתקופה. ואם הצהרתם על מצב והחברה לא החריגה אותו במפורש, החברה אינה יכולה להסתמך עליו כחריג. זה מתיישב גם עם סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח: חברה שידעה את המצב בעת ההתקשרות אינה יכולה לטעון לאי-גילוי.

מה לעשות: כשאתם מקבלים פוליסה חדשה, חפשו את רשימת החריגים האישיים. אם יש ניסוח כללי כמו ״כל מצב הקשור ל...״, בקשו הבהרה בכתב מה בדיוק מוחרג ולכמה זמן.

תקופת אכשרה: המתנה שחלה על כולם

תקופת אכשרה היא זמן שבו כיסוי מסוים עדיין לא פעיל, גם לבריאים. היא נפוצה בעיקר ב:

• ניתוחים, בחלק מהפוליסות ובשב״ן;
• שירותי הריון ולידה, לרוב ארוכה יותר;
• כיסויים אמבולטוריים.

בשב״ן, סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מתיר תקופות אכשרה רק אם הן סבירות וחלות על כל החברים. בפוליסה פרטית, התקופה כתובה בנוסח.

דוגמאות של תזמון

דוגמה להמחשה 1 (מומצאת): מבוטחת בת 45 רכשה פוליסת ניתוחים ב-1 במרץ. ב-1 בנובמבר של אותה שנה נדרש ניתוח הקשור למצב שהיה ידוע לה לפני הרכישה. עברו 8 חודשים, פחות משנה. החריג הכללי עדיין חל, והחברה עשויה לסרב. אילו הניתוח היה ב-1 באפריל בשנה שאחריה, אחרי 13 חודשים, החריג הכללי כבר לא היה חל, אלא אם נקבע חריג אישי.

דוגמה להמחשה 2: מבוטח עבר לחברה אחרת בשביל חיסכון של 40 ₪ בחודש. בפוליסה הישנה כבר עברו כל תקופות האכשרה. בחדשה הן התחילו מחדש. שלושה חודשים אחרי המעבר נדרש שירות שתקופת האכשרה שלו ארוכה יותר. החיסכון: 3 × 40 = 120 ₪. ההוצאה שלא כוסתה: גבוהה בהרבה. ראו מעבר בין חברות.

דוגמה להמחשה 3: משפחה הצטרפה לשב״ן ברמה גבוהה כשנודע על הריון. שירותי ההריון בשב״ן כפופים לתקופת אכשרה, ולכן חלק מהם לא היו זמינים בהריון הזה. השב״ן לא יכול היה לסרב לקבל אותם, אבל לא יכול היה גם לקצר להם את ההמתנה.

איך מחשבים מועדים

1. רשמו את תאריך תחילת הביטוח לכל כיסוי, לא את תאריך החתימה.
2. רשמו את גילכם בתאריך הזה.
3. לכל כיסוי רשמו את תקופת האכשרה ואת החריג הכללי.
4. רשמו כל חריג אישי ותקופתו.
5. לפני ניתוח או טיפול מתוכנן, בדקו שכל המועדים עברו, ובקשו אישור מראש בכתב.

כשהחברה טוענת ל״מצב קודם״

דחייה בנימוק של מצב קודם היא אחת הנפוצות, ולכן כדאי לדעת מה לבדוק לפני שמקבלים אותה:

1. מה בדיוק המצב שהחברה טוענת שהיה קיים, ומאיזה מסמך רפואי היא למדה עליו.
2. מתי הוא אובחן ביחס לתאריך תחילת הביטוח. אבחנה אחרי תחילת הביטוח אינה מצב קודם.
3. האם עברה תקופת החריג הכללי, לפי הגיל ביום ההצטרפות.
4. האם נקבע חריג אישי בכתב, ועל מה בדיוק.
5. האם הצהרתם על המצב. אם כן והחברה לא החריגה אותו, יש לכך משקל.
6. האם יש קשר בין המצב הקודם לבין הטיפול שבגינו הוגשה התביעה.

כתבו לחברה תשובה מסודרת לפי הסעיפים האלה, וצרפו מסמכים. אם הדחייה נשארת, המשיכו לפי תביעה שנדחתה. שאלות רפואיות על הקשר בין מצבים מפנים לרופא; הן אינן חלק מהחישוב הביטוחי.

שאלות נפוצות

מה ההבדל בין חריג לתקופת אכשרה?

חריג נוגע למצב רפואי מסוים. תקופת אכשרה נוגעת לכיסוי מסוים וחלה על כולם. אפשר שיחולו שניהם יחד.

החריג הכללי חל גם על מצב שלא ידעתי עליו?

זו שאלה של נוסח הפוליסה ושל העובדות. חריג כללי מתייחס בדרך כלל למצב שהיה קיים לפני הרכישה. אם אינכם יודעים מה חל, בקשו מהחברה עמדה בכתב.

אפשר לבקש לבטל חריג אישי?

אפשר לבקש בדיקה מחדש, למשל אחרי שהמצב השתנה. ההחלטה של החברה. בקשו בכתב, עם מסמכים רפואיים עדכניים.

תקופת אכשרה בשב״ן מתאפסת אם עוזבים וחוזרים?

בדרך כלל כן, כי הוותק אובד. בדקו בתקנון הקופה.

מקורות

• רשות שוק ההון — הנוסח האחיד של פוליסות בריאות
• ויקיטקסט: חוק חוזה הביטוח — סעיפים 6 עד 8
• ויקיטקסט: חוק ביטוח בריאות ממלכתי — סעיף 10, תקופות אכשרה בשב״ן
• משרד הבריאות — תקנוני השב״ן