מעבר חברת ביטוח בריאות או מעבר קופה: ותק, תקופות אכשרה ומה לא לעשות
מה קורה כשעוברים לחברת ביטוח בריאות אחרת או לקופת חולים אחרת: חיתום חדש, חריג מצב קודם, תקופות אכשרה, ותק בשב״ן, וסדר פעולות שמונע חור בכיסוי.
מעבר לחברת ביטוח בריאות אחרת הוא רכישה של פוליסה חדשה: חיתום מחדש, הצהרת בריאות חדשה, חריג מצב קודם שמתחיל מההתחלה, ותקופות אכשרה שמתחילות מחדש לכל כיסוי שעוד לא עברה בו. מעבר קופה הוא דבר אחר: הקופה החדשה חייבת לקבל אתכם, והשב״ן שלה חייב לקבל אתכם בלי קשר למצב הבריאות, אבל שאלת הוותק בשב״ן ותקופות האכשרה נקבעת לפי הכללים ולפי תקנון הקופה. בשני המקרים, הכלל הראשון זהה: לא מבטלים את הישן לפני שהחדש בתוקף בכתב.
המדריך הוא חלק מצ׳קליסט ביטוח הבריאות.
מעבר בין חברות ביטוח
מה מאבדים
| מה | בפוליסה הישנה | בפוליסה החדשה |
|---|---|---|
| חריג מצב קודם | אם עבר, אין יותר חריג כללי | מתחיל מחדש; עלול להתווסף חריג אישי |
| תקופות אכשרה | אלה שעברו כבר לא חלות | מתחילות מחדש לכל כיסוי שלא הסתיימה בו |
| מצב רפואי שהתגלה בינתיים | מכוסה, אם לא הוחרג | עלול להיות מוחרג או לגרום לסירוב |
| נוסח הפוליסה | הנוסח שקניתם, כולל תנאים מלפני 2016 אם יש | הנוסח העדכני |
ההבדל בשורה השלישית הוא הסיבה העיקרית לזהירות. מי שבריא ועובר חברה בשביל מחיר, מסתכן מעט. מי שאובחן אצלו משהו מאז הרכישה, עלול להחליף כיסוי מלא בכיסוי עם חריג.
מתי מעבר בכל זאת הגיוני
- ההפרש במחיר גבוה ואתם בריאים.
- החברה החדשה מציעה רשימת הסדר שחשובה לכם.
- הפוליסה הישנה כוללת כיסוי שאתם לא צריכים, ואי אפשר לבטל אותו בנפרד.
לפני מעבר בשביל מחיר, בדקו קודם את האפשרות בתוך החברה הקיימת: ויתור על כיסוי כפול, מעבר למשלים שב״ן, או בקשה להנחה. אלה אינם מאפסים ותק.
חישוב: כמה עולה חור של חודש
דוגמה להמחשה (מומצאת): מבוטח מבטל את הפוליסה הישנה ב-1 בחודש, והחדשה נכנסת לתוקף רק ב-1 בחודש שאחריו, כי החיתום התעכב. בחודש הזה הוא אובחן ונזקק לתרופה שאינה בסל ב-15,000 ₪ לחודש. הפוליסה הישנה בוטלה; החדשה, כשתיכנס לתוקף, תחריג את המצב כמצב קודם. התוצאה: אובדן כיסוי לתרופה לתקופה ארוכה. החיסכון מביטול מוקדם היה פרמיה של חודש, נניח 200 ₪.
זו דוגמה קיצונית, אבל היא מסבירה למה מבטלים רק אחרי אישור בכתב על כניסת החדשה לתוקף, כולל רשימת החריגים.
מעבר בין קופות חולים
לפי סעיף 5 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תושב רשאי לעבור קופה, במגבלות על מספר המעברים בתקופה של 12 חודשים ובמועדים שנקבעו. הנוהל, איפה מגישים ומאיזה מועד המעבר חל, מפורסם באתר ביטוח לאומי ובקופות. הקופה החדשה חייבת לקבל אתכם לפי סעיף 4.
השב״ן במעבר קופה
- השב״ן של הקופה הישנה מסתיים.
- מצטרפים לשב״ן של הקופה החדשה. היא חייבת לקבל אתכם בלי קשר למצב הבריאות.
- שאלת הוותק ותקופות האכשרה נקבעת לפי הכללים ותקנון הקופה החדשה. בדקו מראש, בכתב, אם הוותק שצברתם מוכר, ואם כן, בתנאי מה (למשל הצטרפות בתוך זמן מסוים, רמה מקבילה).
- אם יש לכם פוליסת משלים שב״ן, ודאו שהיא ממשיכה להשלים את השב״ן של הקופה החדשה, ושאין תקופה בלי שב״ן פעיל.
מתי מעבר קופה משפיע על הפוליסה הפרטית
פוליסה מהשקל הראשון אינה תלויה בקופה. פוליסת משלים שב״ן תלויה בשב״ן, ולכן בכל מעבר קופה בדקו מול חברת הביטוח שהכיסוי נמשך ברצף. ראו מהשקל הראשון מול משלים שב״ן.
סדר הפעולות
מעבר חברת ביטוח:
- בקשו הצעה בכתב, כולל טופס גילוי נאות.
- מלאו הצהרת בריאות במלואה. ראו הצהרת בריאות.
- קבלו אישור כניסה לתוקף ורשימת חריגים.
- רק אז בטלו את הישנה, בכתב, ושמרו אישור.
- בדקו את החיוב הבא בשתי החברות.
מעבר קופה:
- בדקו בתקנון של הקופה החדשה את רמות השב״ן ותקופות האכשרה.
- שאלו בכתב על הכרה בוותק.
- בצעו את המעבר לפי הנוהל של ביטוח לאומי.
- הצטרפו לשב״ן החדש מיד עם המעבר.
- עדכנו את חברת הביטוח אם יש לכם משלים שב״ן.
שאלות לשאול את החברה החדשה לפני מעבר
- מה הפרמיה לכל כיסוי בנפרד, ומה תהיה בכל מדרגת גיל?
- מה שיעור ההנחה, לכמה זמן, ומה הפרמיה בלעדיה?
- אילו תקופות אכשרה חלות על כל כיסוי?
- מה החריג הכללי למצב קודם, ולכמה זמן?
- האם תקבעו חריג אישי לפי ההצהרה שלי? אם כן, בכתב, עם תקופה.
- מתי בדיוק הפוליסה נכנסת לתוקף, ומה המסמך שמאשר זאת?
- מסלול הניתוחים: מהשקל הראשון או משלים שב״ן?
- מי המנתחים ובתי החולים בהסדר, בתחום שחשוב לכם?
דוגמה להמחשה (סכומים מומצאים): הצעה חדשה זולה ב-45 ₪ לחודש, כלומר 540 ₪ בשנה. אבל תקופת האכשרה לניתוחים בה היא נניח 3 חודשים, והחריג הכללי שנה. אם בשנה הראשונה יידרש ניתוח הקשור למצב קודם, החיסכון של 540 ₪ לא יכסה אפילו את ההשתתפות העצמית בשב״ן. החשבון משתלם בעיקר למי שבטוח שאין לו מצב רפואי פתוח.
שאלות נפוצות
אפשר להעביר ותק מחברת ביטוח אחת לאחרת?
בביטוח בריאות פרטי אין מנגנון כללי כזה. פוליסה חדשה מתחילה עם חריג מצב קודם ותקופות אכשרה משלה. רצף ביטוחי קיים במצבים מסוימים, כמו יציאה מפוליסה קבוצתית; ראו ביטוח קבוצתי מול אישי.
כמה פעמים מותר לעבור קופה?
החוק מגביל את מספר המעברים בתקופה של 12 חודשים. בדקו את הכללים העדכניים באתר ביטוח לאומי.
השב״ן החדש יכול לסרב לי בגלל מחלה?
לא. לפי סעיף 10 לחוק, הקופה חייבת לקבל לשב״ן כל חבר בלי קשר למצב הבריאות. תקופות אכשרה חלות לפי התקנון.
מה עדיף: להישאר בחברה ולשנות מסלול, או לעבור?
אם אתם לא בריאים לגמרי, שינוי בתוך החברה הקיימת בטוח יותר, כי הוא אינו מאפס חריגים ותקופות אכשרה.
מקורות
- ויקיטקסט: חוק ביטוח בריאות ממלכתי — סעיפים 4, 5 ו-10
- המוסד לביטוח לאומי — נוהל מעבר בין קופות
- רשות שוק ההון — כללים לפוליסות בריאות ולרצף ביטוחי
- משרד הבריאות — תקנוני השב״ן
