שב״ן: איך עובדות תוכניות השירותים הנוספים של הקופות

שב״ן (שירותי בריאות נוספים) הוא תוכנית שכל קופת חולים מוכרת לחבריה בתשלום חודשי, מעל סל הבריאות. היא נותנת בעיקר ניתוח פרטי עם בחירת מנתח בבית חולים שבהסדר, בהשתתפות עצמית, וגם ייעוצים, בדיקות ושירותים משלימים בעלות נמוכה. שלושה כללים בחוק מבדילים אותה מביטוח פרטי: הקופה חייבת לקבל כל חבר בלי קשר למצב בריאותו, דמי החבר אחידים לכל בני אותה קבוצת גיל, ואסור לשב״ן לכסות תרופות מצילות או מאריכות חיים.

המדריך הוא חלק מהמדריך המרכזי להשוואת ביטוחי בריאות.

מה אומר החוק

סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע את המסגרת:

• הקופה חייבת לקבל לתוכנית כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי.
• מותר לקבוע תקופות אכשרה, רק אם הן סבירות וחלות על כל החברים בתוכנית.
• דמי החבר אחידים בכל קבוצת גיל, ואינם תלויים בוותק, במצב הבריאות או במצב הכלכלי.
• התוכנית אינה רשאית לכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.

התוכניות ותעריפיהן טעונים אישור של משרד הבריאות, וכל קופה מפרסמת תקנון שבו מפורטים השירותים, ההשתתפות העצמית ותקופות האכשרה.

רמות השב״ן

ברוב הקופות יש שתי רמות: רמה בסיסית יותר ורמה מורחבת. שמות הרמות שונים בין הקופות ומשתנים מעת לעת, ולכן אל תשוו לפי השם אלא לפי התקנון. הרמה הגבוהה כוללת בדרך כלל:

• השתתפות עצמית נמוכה יותר בניתוחים, או רשימת מנתחים רחבה יותר;
• כיסוי לחלק מהטיפולים בחו״ל;
• יותר שירותים משלימים והחזרים.

בחלק מהקופות מי שמחזיק ברמה הגבוהה חייב להחזיק גם בבסיסית, והתשלום הוא על שתיהן יחד.

דמי החבר: איך מחשבים למשפחה

התעריף נקבע לפי קבוצת גיל ולא לפי הוותק שלכם. כשעוברים לקבוצת גיל חדשה, המחיר עולה אוטומטית. בחלק מהקופות יש הנחה למשפחות, למשל פטור מתשלום על ילדים מעבר למספר מסוים; בדקו בתקנון של הקופה שלכם.

דוגמה להמחשה (התעריפים מומצאים לצורך החשבון): משפחה של שני מבוגרים בני 42 ושלושה ילדים. נניח שהתעריף החודשי ברמה המורחבת הוא 95 ₪ למבוגר ו-30 ₪ לילד, ושהקופה פוטרת מהילד השלישי.

• מבוגרים: 2 × 95 = 190 ₪
• ילדים: 2 × 30 = 60 ₪ (השלישי פטור)
• סך הכול בחודש: 250 ₪, ובשנה: 250 × 12 = 3,000 ₪

כשהמבוגרים יעברו לקבוצת הגיל הבאה, אם התעריף יעלה ל-130 ₪, החשבון יהיה 2 × 130 + 60 = 320 ₪ בחודש, כלומר 3,840 ₪ בשנה. הסכום עדיין בדרך כלל נמוך בהרבה מפוליסה פרטית עם אותו היקף ניתוחים, אבל הוא אינו קבוע.

ניתוח דרך השב״ן: מה תשלמו

כשבוחרים מנתח דרך השב״ן:

1. בוחרים מנתח ובית חולים מתוך רשימת ההסדר של הקופה.
2. מקבלים אישור מהקופה לפני הניתוח.
3. משלמים השתתפות עצמית לפי התקנון. הסכום תלוי בסוג הניתוח, ולעיתים במנתח שנבחר.
4. הקופה משלמת לבית החולים ולמנתח את השאר.

דוגמה להמחשה: ניתוח פרטי שעלותו 35,000 ₪, וההשתתפות העצמית לפי התקנון היא 4,000 ₪. אתם משלמים 4,000 ₪, והשב״ן משלם 31,000 ₪. אם יש לכם פוליסת משלים שב״ן, היא מחזירה לרוב את 4,000 ₪, ואז הניתוח עולה לכם 0 ₪ מעבר לפרמיות. את החשבון עם הנתונים שלכם אפשר לעשות במחשבון עלות ניתוח.

תקופות אכשרה

מצטרף חדש לשב״ן אינו מקבל את כל השירותים מהיום הראשון. התקנון קובע תקופת המתנה לכל סוג שירות: לשירותים פשוטים היא קצרה, לניתוחים ולטיפולים יקרים ארוכה יותר, ולהריון ולידה לרוב ארוכה במיוחד. התקופה חלה על כולם ואינה תלויה במצב הבריאות, ולכן אין צורך בהצהרת בריאות.

המשמעות: השב״ן אינו פתרון לבעיה שכבר קיימת היום, בגלל תקופת האכשרה. מצד שני, בניגוד לפוליסה פרטית, אין חריג אישי למחלה שהייתה לכם לפני ההצטרפות.

עזיבה של השב״ן וחזרה אליו

אפשר לעזוב את השב״ן בכל עת לפי נוהלי הקופה. שתי השלכות חשובות:

• הוותק אובד. מי שחוזר מתחיל שוב את תקופות האכשרה לפי התקנון.
• פוליסת משלים שב״ן מתרוקנת. אם יש לכם פוליסה פרטית במסלול משלים שב״ן ועזבתם את השב״ן, הפוליסה עלולה לשלם רק חלק קטן מהעלות, כי היא בנויה להיכנס אחרי השב״ן. ראו מהשקל הראשון מול משלים שב״ן.

לפני שעוזבים כדי לחסוך, בדקו מה מחזיק את הפוליסה הפרטית שלכם.

שב״ן מול פוליסה פרטית: טבלת השוואה

שאלות נפוצות

אפשר להצטרף לשב״ן אחרי שאובחנה מחלה?

כן. הקופה חייבת לקבל כל חבר בלי קשר למצבו הבריאותי. תקופות האכשרה חלות כרגיל, ולכן השירותים יהיו זמינים רק אחרי שהן יעברו.

למה השב״ן לא מכסה תרופה שהרופא המליץ עליה?

אם מדובר בתרופה מצילה או מאריכת חיים, החוק אוסר על השב״ן לכלול אותה. כיסוי לתרופה כזאת מחוץ לסל אפשרי רק בפוליסה פרטית.

ההשתתפות העצמית בשב״ן קבועה?

היא קבועה בתקנון לכל סוג ניתוח או שירות, ומתעדכנת כשהקופה משנה את התקנון באישור משרד הבריאות. בדקו את הסכום לפני כל ניתוח.

השב״ן מופיע בהר הביטוח?

לא. בודקים אותו באזור האישי של הקופה.

מקורות

• ויקיטקסט: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 10 — הכללים לתוכניות שב״ן
• משרד הבריאות — אישור תוכניות ותעריפים, השוואת שב״ן
• כל זכות — הסברים על שירותי בריאות נוספים
• רשות שוק ההון — כללים לפוליסות משלים שב״ן