שיפוי, פיצוי או הסדר: איך פוליסת בריאות משלמת ולמה זה קובע כפל ביטוח

פוליסת בריאות משלמת באחת משלוש דרכים. שיפוי מחזיר את ההוצאה שהייתה לכם בפועל, ולא יותר ממנה. פיצוי משלם סכום קבוע מראש כשקורה האירוע שהוגדר, בלי קשר להוצאה. הסדר הוא שיפוי שבו החברה משלמת ישירות לנותן שירות שבהסכם איתה, ואתם לא מוציאים כסף. ההבחנה קובעת מה נחשב כפל ביטוח: שתי פוליסות שיפוי לאותה הוצאה לא יחזירו יותר ממנה, ולכן אחת מהן מיותרת; שתי פוליסות פיצוי ישלמו שתיהן, ולכן הן אינן כפל במובן הזה, אלא החלטה כמה כסף אתם רוצים לקבל.

המדריך הוא חלק מהמדריך המרכזי להשוואת ביטוחי בריאות.

שלוש הדרכים בטבלה

רוב הכיסויים העיקריים בביטוח בריאות, ניתוחים ותרופות, הם שיפוי או הסדר. לכן שם נמצא רוב כפל הביטוח.

מה החוק אומר על ביטוח כפל

חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 מסדיר ביטוח כפל בפרק על ביטוחי נזקים. לפי סעיף 59, מי שמבוטח אצל יותר ממבטח אחד מפני אותו סיכון לתקופות חופפות צריך להודיע על כך למבטחים בכתב. העיקרון של ביטוח שיפוי הוא שהמבוטח לא יתעשר מהביטוח: הוא מקבל את הנזק, לא יותר. בביטוח בריאות מסוג שיפוי זה אומר שאם ניתוח עלה 40,000 ₪, שתי פוליסות יחד לא ישלמו 80,000 ₪.

לפי הדיווחים, ברפורמה של 2022 קבעה רשות שוק ההון גם איסור על מכירת כיסוי בריאות מסוג שיפוי למי שכבר מחזיק כיסוי דומה בפוליסה אישית. זה מגן על מבוטחים חדשים, אבל אינו מבטל כפל שכבר קיים, למשל בין פוליסה אישית לקבוצתית, או בין פוליסה לשב״ן. את הכפל הקיים צריך לאתר בעצמכם. ראו איתור כפל ביטוח.

דוגמה 1: ניתוח עם שתי פוליסות שיפוי

דוגמה להמחשה (סכומים מומצאים): ניתוח פרטי שעולה 40,000 ₪. למבוטחת יש שב״ן, פוליסה אישית מהשקל הראשון ופוליסה קבוצתית מהעבודה, גם היא מהשקל הראשון.

• הפרמיות השנתיות: אישית 1,300 ₪, קבוצתית 900 ₪ (חלק המעסיק והעובדת יחד).
• ביום הניתוח: אחת הפוליסות משלמת בהסדר. השנייה אינה משלמת דבר נוסף, כי לא נשארה הוצאה.
• התוצאה: שנה אחר שנה משולמת פרמיה של 900 עד 1,300 ₪ על כיסוי שלא ישלם.

בחלק מהפוליסות יש סעיף שמשלם פיצוי כשמשתמשים בכיסוי אחר, למשל בשב״ן או בסל. סכום כזה מקטין את הבזבוז אבל בדרך כלל אינו מחזיר את הפרמיה. בדקו אם יש סעיף כזה ובאיזה סכום לפני שאתם מחליטים.

דוגמה 2: מחלה קשה עם שתי פוליסות פיצוי

פוליסת מחלות קשות משלמת סכום חד פעמי כשמאובחנת מחלה שמוגדרת בה. נניח שתי פוליסות, אחת של 100,000 ₪ ואחת של 150,000 ₪. באבחנה שמוגדרת בשתיהן, שתיהן משלמות: 250,000 ₪. כאן השאלה אינה ״כפל״, אלא האם אתם צריכים סכום כזה, והאם ההגדרות של המחלות בשתי הפוליסות זהות. כיסוי כזה אינו מחליף שיפוי לתרופות או לניתוחים, כי הסכום קבוע ואינו תלוי בעלות הטיפול.

הסדר: למה הוא חשוב בניתוחים

בהסדר החברה משלמת ישירות לבית החולים ולמנתח שברשימה שלה. למבוטח זה נוח, כי אין צורך לממן מראש. אבל יש שתי השלכות:

1. הרשימה משתנה. מנתח שהיה בהסדר עלול לצאת ממנו. בדקו את הרשימה העדכנית לפני ניתוח.
2. מחוץ להסדר הפוליסה עשויה לשלם רק עד סכום מסוים, ואתם משלמים את ההפרש. זה המקום שבו מחשבון עלות ניתוח עוזר: הזינו את אחוז ההוצאה שלא יוחזר.

פיצוי בניתוח ציבורי: כמה הוא שווה

דוגמה להמחשה (סכומים מומצאים): פוליסת ניתוחים משלמת פיצוי של 5,000 ₪ כשהמבוטח מבצע ניתוח בבית חולים ציבורי במסגרת הסל. פרמיית הניתוחים היא 1,300 ₪ בשנה. אם המבוטח יעבור ניתוח אחד כזה בעשר שנים, הוא ישלם 13,000 ₪ פרמיות ויקבל 5,000 ₪ פיצוי. הפיצוי מקטין את העלות נטו ל-8,000 ₪, אבל אינו הופך את הכיסוי לכדאי בפני עצמו. בדקו גם אם הפיצוי משתנה לפי סוג הניתוח, ואם הוא משולם גם כשהשב״ן מימן את הניתוח.

טבלת החלטה

שאלות נפוצות

איך יודעים אם פוליסה היא שיפוי או פיצוי?

זה כתוב בדף פרטי הביטוח ובהגדרות. אם התשלום תלוי בקבלות ובהוצאה בפועל, זה שיפוי. אם הסכום קבוע ונקבע מראש, זה פיצוי.

אם יש לי שתי פוליסות שיפוי, החברות מתחלקות?

החוק מסדיר את חלוקת האחריות בין מבטחים בביטוח כפל. מבחינתכם, התוצאה היא שתקבלו את ההוצאה פעם אחת, לא פעמיים.

פיצוי על ניתוח בבית חולים ציבורי הוא כפל?

לא. זה סכום קבוע שהפוליסה משלמת כשלא נשאה בעלות. הוא מקטין את העלות האפקטיבית של הפוליסה, אבל לרוב אינו מצדיק לבד את הפרמיה.

מחלות קשות זה ביטוח בריאות?

זו פוליסת פיצוי שנמכרת לרוב לצד ביטוחי בריאות. היא אינה מחליפה כיסוי לתרופות או לניתוחים.

מקורות

• ויקיטקסט: חוק חוזה הביטוח — סעיף 59, ביטוח כפל
• רשות שוק ההון — כללי מכירה וכפל ביטוח בבריאות
• הר הביטוח — רשימת הפוליסות שלכם וסוגן
• כל זכות — הסברים על ביטוח כפל